【医療法人耕仁会グループ　札幌太田病院】　診療総合相談フォーム医療法人耕仁会　札幌太田病院

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男性　女性

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診療予約を希望される方は、希望日をお書き下さい（複数候補を書いていただいてもかまいません）。

■ご相談いただいている方（ご本人）の情報をご記入ください

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（例）太田　太郎

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（例）taro@sapporo-ohta.or.jp（半角英数のみ）※当院からのメールが受け取れるよう、「@sapporo-ohta.or.jp」のドメイン指定受信の設定をお願いします。

ご住所

（例）札幌市西区山の手５条５丁目

お電話番号

（例）011-644-5111（半角英数のみ）
※メールで予約希望日をお送りいただいた方には、まずはメールにてご連絡差し上げます。その後、必要に応じて電話連絡を差し上げることもございますので、電話番号を忘れずにご記入していただけるようお願い申し上げます。

FAX番号

（例）011-644-1001（半角英数のみ）
※必須ではありません。差し支えなければご記入ください。