| 定額でお支払いいただく料金（日額） |
項目
介護認定 |
基本料金
（自己負担分） |
食材費 |
日常生活
諸雑費 |
合計 |
備考 |
| 要支援 |
1,019 |
620 |
135 |
1,774 |
|
| 要介護 １ |
1,052 |
620 |
135 |
1,807 |
| 要介護 ２ |
1,102 |
620 |
135 |
1,857 |
| 要介護 ３ |
1,153 |
620 |
135 |
1,908 |
| 要介護 ４ |
1,204 |
620 |
135 |
1,959 |
| 要介護 ５ |
1,254 |
620 |
135 |
2,009 |
☆送迎加算 （往復の場合）
〃 （片道の場合） |
373円（1回）
187円（1回） |
| ☆緊急時治療 |
506円（1回） |
☆利用料金内訳内容
・食材費 620 （ 食事材料費実費： 朝 200 昼 220 夜200 ）
・日常生活諸雑費 135
日常生活用品費（バスタオル、フェイスタオル、オシボリ、ティッシュ、シャンプー
石鹸等） ⇒ 90円
教養娯楽費（新聞・雑誌、行事共通費、ビデオ、趣味活動費等） ⇒ 45円 |
| その他の利用料 |
項 目 |
料 金 |
備 考 |
| 理髪料 |
（カットのみ） 1,700 |
その他の理髪量
髭剃のみ 1,200
髭剃とカット 2,200
パーマ 4,700
髪染め 2,700（別途料金）
〃 （部分染め） 1,800（別途料金） |
| クリーニング代 |
委託業者により別途
（ここでは、記載致しません） |
|
| コイン式洗濯機 |
（1回につき） 150 |
|
| コイン式乾燥機 |
（1回につき） 100 |
|
| 電話（個人用） |
(1日につき) 50 |
※通話料金は別途実費 |
| テレビ（個人用） |
（1日につき） 100 |
|
| 冷蔵庫（個人用） |
（1日につき） 50 |
|
| ※特別室使用料 |
（1日につき） 1,000 |
２人部屋 |
| 入歯洗浄剤 |
（1個につき） 20 |
|
インフルエンザ
ワクチン接種料 |
（一連につき）3,000 |
４週間の間隔を空け２回実施して一連。
１回のみの接種の場合も同類とする。 |
| 項 目 |
料 金 |
備 考 |
| 文書料 |
老人ホーム入所手続きに係わる健康診断書 |
※（1通につき） 5,000 |
|
| 入所証明書 |
※（1通につき） 1,000 |
|
| 生命保険会社用の証明書、診断書など |
※（1通につき) 5,000 |
|
| 死亡診断書 |
行政機関提出用 |
※（1通につき） 4,000 |
※2通目以降、
1通2,000 |
| 生命保険会社用（複雑なもの） |
※（1通につき）15,000 |
|
※印のついているものは、消費税５％を別途申し受けます。
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